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    入会区分必須 　新入会　　　再入会
    旧会員番号再入会の方

    氏名必須
    ふりがな必須
    性別必須 　男性　　　女性
    生年月日必須 西暦 年 月 日
    勤務先住所必須
    自宅住所必須
    日本放射線技師会登録番号任意
    メールアドレス必須
    メールマガジンMART News必須 　登録する　　　登録しない
    連絡先および会報等の送付先必須 　上記勤務先に送付希望　　　上記自宅に送付希望
    技師免許必須 　診療放射線技師免許　　　診療エックス線技師免許　　　なし
    技師籍登録年月日 　西暦 年 月 日
    登録番号
    技師籍登録年月日 西暦 年 月 日
    登録番号
    その他放射線業務に関する免許必須 　あり　　　なし
    免許証の種類名称その1
    登録年月日 西暦 年 月 日
    登録番号
    免許証の種類名称その2
    登録年月日 西暦 年 月 日
    登録番号
    技師免許取得の学歴免許お持ちの方
    西暦 年 月 日　入学
    西暦 年 月 日　卒業/修了
    その他の学歴(大学院・大学・短大・専門学校)必須 　あり　　　なし
    西暦 年 月 日　入学
    西暦 年 月 日　卒業/修了
    技師関係職歴必須
    西暦 年 月 日　就職
    選択必須 　以前の勤務先を追加する　　　なし
    西暦 年 月 日　就職
    西暦 年 月 日　退職
    西暦 年 月 日　就職
    西暦 年 月 日　退職
    研究発表歴必須 　あり　　　なし
    技師会関係表彰歴必須 　あり　　　なし
    日本放射線技師会30年勤続表彰 (受賞:年 月)
    日本放射線技師会50年勤続表彰 (受賞:年 月)
    その他 　　　　　　(受賞:年 月)
    前所属技師会 (受賞:年 月)
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